«L’objectif est qu’il y ait plus d’équité dans les soins prodigués»
Patrick Bodenmann, vice-doyen à la Faculté de biologie et de médecine de l’UNIL
Temps d’attente qui s’allongent, personnel débordé: les urgences sont surchargées. Une situation que la pandémie de Covid n’a fait qu’exacerber. Cette problématique «a bien été documentée, notamment par l’Office fédéral de la statistique qui a constaté que le recours aux urgences était plus important en Suisse latine – en Romandie et au Tessin – que dans la partie alémanique du pays», constate le professeur Patrick Bodenmann, vice-doyen à la Faculté de biologie et de médecine de l’UNIL et chef du Département vulnérabilités et médecine sociale d’Unisanté. Elle touche indifféremment tous les hôpitaux romands et conduit parfois à des situations de crise.
Il est vrai que les structures d’urgence sont «un point névralgique du système sanitaire, remarque le professeur. Ce sont les seuls centres de soins qui sont ouverts sept jours sur sept, 24h sur 24h. La lumière y est toujours allumée, ce qui incite les patients à s’y rendre.» Certains sont même de véritables habitués. Les médecins les nomment les usagers fréquents. «Nous appelons ainsi les personnes qui, quelles qu’elles soient et quel que soit leur problème de santé, se sont rendues aux urgences cinq fois ou plus au cours des douze derniers mois», précise Patrick Bodenmann. Ces patients contribuent à la surcharge des urgences, comme le font «tous ceux qui comprennent mal comment fonctionne le système de santé suisse». Parmi ces habitués figurent aussi des personnes âgées qui y voient «une possibilité d’entrer dans le système sanitaire, car il leur est de plus en plus difficile de bénéficier de soins à domicile».
«Encore lui! Encore elle!»
A cela s’ajoutent toutes les personnes qui pourraient être prises en charge par des infirmières ou des médecins de première ligne. Il est vrai que ces derniers sont, eux aussi, «surchargés de manière chronique, en particulier dans les domaines de la médecine pour adultes, de la pédiatrie et de la psychiatrie». Et que les horaires d’ouverture des cabinets ne correspondent pas forcément aux besoins des usagers, notamment de ceux qui travaillent. Cette affluence a non seulement un impact sur les coûts de la santé, mais elle se traduit aussi par «un goulet d’étranglement pour les autres: celles et ceux qui ont vraiment besoin d’être pris en charge en urgence», remarque Patrick Bodenmann tout en précisant que «ce n’est pas une critique, simplement un constat».
Quoi qu’il en soit, compte tenu du vieillissement de la population, qui s’accompagne d’une augmentation des maladies chroniques et des polymorbidités, ainsi que de la pénurie de personnel dont souffre le système de santé, la situation ne devrait qu’empirer. Les équipes des urgences ambulatoires d’Unisanté et hospitalières du CHUV se sont donc attelées au problème en se penchant sur une catégorie particulière de la population des urgences: les usagers fréquents. Alertés par ce cri du cœur lancé par le personnel soignant en voyant revenir ces habitués: «Ce n’est pas vrai. Encore elle! Encore lui!», les urgentistes ont voulu savoir si le phénomène était fréquent. «Après avoir analysé rétrospectivement nos données, nous avons conclu que 4 à 5% des patients des urgences faisaient partie de ce groupe. Cela peut paraître peu. Mais si l’on considère que cela représente 12% des consultations, ce qui équivaut à avoir un usager récurrent sur huit patients, cela commence à compter», souligne le médecin d’Unisanté. Ces patients sont relativement jeunes, puisque «leur moyenne d’âge est de 45 ans.»
Suivi des patients renforcé
Les équipes des urgences ont pu dresser le profil-type des coutumiers de leurs services. Il s’agit d’individus «particulièrement vulnérables qui présentent une, ou souvent plusieurs, des cinq caractéristiques suivantes: elles souffrent de pathologies somatiques ou de troubles mentaux, elles ont des problèmes de comportement et/ou de prise de risque, elles rencontrent des difficultés sociales majeures et ont des difficultés à interagir de manière appropriée dans un système sanitaire qui demeure complexe, voire compliqué».
De plus, elles ont souvent une faible littératie en santé, c’est-à-dire qu’elles ont du mal à comprendre les explications fournies par les soignants. Le constat étant posé, il restait à tenter d’agir. Une revue de la littérature et des visites à l’University College de San Francisco et à l’Institut Karolinska à Stockholm, en pointe sur le sujet, ont convaincu Patrick Bodenmann et ses collègues qu’une piste de solution se trouvait dans le case management (gestion de cas). Concrètement, après l’intervention d’un médecin urgentiste, des infirmières de première ligne suivent les patients dans leur parcours. Elles accompagnent ceux d’entre eux qui doivent être hospitalisés dans les différents services, elles suivent aussi tous les patients à leur sortie en veillant à ce qu’ils soient entourés par des médecins et des soignants de première ligne comme des ergothérapeutes, psychologues, assistantes sociales, etc.
Moins de recours aux urgences
Des très nombreuses études internationales menées à son sujet, il ressort que cette gestion de cas a des effets positifs. Les équipes d’Unisanté et du CHUV ont donc décidé de tester à leur tour cette intervention «en réalisant, à l’aide d’un premier financement du Fonds National Suisse (FNS), un essai randomisé et contrôlé». «Nous avons constaté que cette intervention a réduit de 20% le recours aux urgences, tout en améliorant la qualité de vie des patients.» Si ces derniers tirent un bénéfice certain de ce mode de prise en charge, c’est aussi le cas des personnels des urgences chez lesquels, «d’après nos données préliminaires, le taux de satisfaction est très haut», remarque Patrick Bodenmann.
Le case management porte donc ses fruits, mais «il ne résout qu’une partie des problèmes actuels, souligne le médecin d’Unisanté. Il reste encore beaucoup de choses à faire dans les domaines de l’éducation, de la formation, de l’information, ainsi que pour remédier à la faible littératie en santé de ce type de patients, à laquelle on essaie de sensibiliser nos collègues. L’objectif est qu’il y ait plus d’équité dans les soins prodigués à ces personnes souvent marginalisées.»